KESIMPTA® En PratiK

Documentation sur le programme

Kesimpta^® | Programme d’apprentissage En PratiK : Guide prescripteur

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Le patient a-t-il déjà reçu sa 1e injection de Kesimpta^® sous supervision d'un professionnel de santé ?*

Oui Non

Merci d'indiquer si le patient a déja reçu sa premiere injection.

Date indicative de prochaine injection (facultatif)

Merci de renseigner la date du patient avec le bon format JJ/MM/YYYY

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J’ai le consentement du patient pour qu’une infirmière de coordination (IDEC) le contacte proactivement s’il n’a pas appelé libheros dans les 48 heures suivant sa signature du formulaire de consentement de participation (NB : si le patient ne donne pas son consentement, il devra impérativement appeler l’IDEC libheros lui-même pour pouvoir bénéficier du programme)

J’ai le consentement du patient pour le traitement de ses données par libheros afin de recueillir son consentement à l'inclusion dans le programme En PratiK.

Nous ne pouvons pas traiter votre demande sans le consentement du patient.

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